Yeni Yorum Gönder 
 
Konuyu Oyla:
  • Toplam: 0 Oy - Ortalama: 0
  • 1
  • 2
  • 3
  • 4
  • 5
Genel Sağlık Sigortasının Kapsamı
Yazar Konu
mavigece Çevrimdışı
Yeni Üye
*
Üye Grubu

Yorum Sayısı: 47
Üyelik Tarihi: 09.01.2017
Yorum: #1
Genel Sağlık Sigortasının Kapsamı
5510 sayılı Kanun öncesi Ülkemizde mevcut toplumsal güvenlik kurumlarının kapsamındaki farklı kesimlerin sağlık hizmetlerinden yararlanmasında norm birliği bulunmaması ve kişilerin nicelik ve kalite açısından farklı sıhhat hizmeti alması söz mevzusu iken 5510 sayılı Kanunla yürürlüğe giren genel sıhhat sigortası ile tüm nüfus kapsama alınarak herkese eşit ve aynı sıhhat hizmetinin verilmesi sağlanmıştır.

6111 Sayılı Kanun ile Genel sıhhat sigortası kapsamına ilişkin bir ekip değişimler yapılmış olup bu çalışmada 5510 Sayılı Kanun ile 6111 Sayılı Kanun kapsamında Genel sağlık Sigortası incelenecektir.

I. Genel sağlık Sigortasının tanımı ve Kapsamı

A. TanımGenel sıhhat sigortası, kişilerin ekonomik gücüne ve isteğine bakılmaksızın, ortaya çıkacak hastalık riskine karşı, topluluğun bütün fertlerinin sıhhat hizmetlerinden eşit, ulaşılabilir ve etkin bir şekilde faydalanmasını sağlayan sıhhat sigortasıdır1.

Her şeyden önce şu husus bilinmelidir ki genel sağlık sigortası, hastalık, analık, malullük şeklinde bir "sigorta kolu" değildir. Genel sıhhat sigortası, sıhhat hizmetlerinin sağlanması ve finansmanına ilişkin bir sosyal siyaset tercihidir2.
5510 sayılı Kanun öncesi Ülkemizde mevcut sosyal güvenlik kurumlarının kapsamındaki farklı kesimlerin sıhhat hizmetlerinden yararlanmasında norm birliği bulunmaması ve kişilerin nicelik ve nitelik açısından farklı sağlık hizmeti alması söz mevzusu iken 5510 sayılı Kanunla yürürlüğe giren genel sağlık sigortası ile tüm nüfus kapsama alınarak her insana eşit ve aynı sağlık hizmetinin verilmesi sağlanmıştır.

Genel sıhhat Sigortası Sistemi, primli ve primsiz toplumsal sigortacılığın bir arada olduğu mecburi bir sistemdir. Kişilerin, genel sıhhat sigortalılığı süreklidir.

B. Genel sıhhat Sigortalısı Sayılanlar

5510 Sayılı Kanun'un 60. Maddesinde Genel sağlık sigortalıları sayılmıştır. Madde hükmünde meydana getirilen sınıflandırmaya nazaran Genel sağlık Sigortalılarını üç başlıkta tarif etmek mümkündür3. Buna nazaran:

* Çalışan ve çalışma geliri üzerinden prim ödenerek/ödeyerek GSS kapsamına alınanlar,
* Çalışmaya bağlı geliri olmayan ancak prim ödeyerek GSS kapsamına alınanlar,
* Ödeme gücü olmayan ve primleri Devlet tarafınca ödenerek GSS kapsamına alınanlar,

Kanun'un 60. Maddesinde bu kişiler tek tek sayılmıştır.

1- 5510 Sayılı Kanunun 4. Maddesine göre mecburi sigortalı olarak çalışanlamış olur,
2- 5510 sayılı Kanun ve Kanundan önce yürürlükte bulunan Kanunlara gore gelir/aylık alanlar,
3-İsteğe bağlı sigortalılar,
4- Harcamaları, taşınır ve taşınmazları ile bunlardan doğan hakları da dikkate alınarak, Kurumca belirlenecek kontrol yöntemleri ve veriler kullanılarak tespit edilecek aile içindeki geliri birey başına düşen aylık meblağı asgari ücretin üçte birinden azca olan yurttaşlar,
5- Vatansızlar ve Sığınmacılar,
6- 2022 sayılı Kanuna göre aylık alanlar,
7- 1005 sayılı İstiklal Madalyası Verilmiş Bulunanlara Vatani Hizmet Tertibinden Şeref Aylığı Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine göre şeref aylığı alan kişiler,
8- 3292 sayılı Vatani Hizmet Tertibi Aylıklarının Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine nazaran aylık alanlar,
9- 2330 sayılı Nakdi Tazminat ve Aylık Bağlanması Hakkında Kanun hükümlerine nazaran aylık alanlar,
10- toplumsal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu hizmetlerinden ücretsiz yararlananlar,
11- Harp malûllüğü aylığı alanlar ile Terörle savaşım Kanunu kapsamında aylık alanlar,
12- 442 sayılı Köy Kanununun 74 üncü maddesinin ikinci fıkrasına göre görevlendirilen kişiler ile aynı Kanunun ek 16 ncı maddesine göre aylık alanlar,
13- 5774 sayılı Başarılı Sporculara Aylık Bağlanması ile Devlet Sporcusu Ünvanı Verilmesi Hakkında Kanun hükümlerine göre aylık alanlar,
14- Mütekabiliyet esası gözetilmek kaydıyla yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan oturma izni almış yabancılar,
15- İşsizlik ödeneği ve kısa çalışma ödeneği alanlar,
16- 2547 sayılı Yükseköğretim Kanununa bakılırsa üniversitelerde yükseköğrenim gören yabancı uyruklu öğrenciler,
17- 1136 sayılı Avukatlık Kanunu uyarınca avukatlık yetişimı yapmakta olanlardan, 5510 sayılı Kanuna gore genel sağlık sigortalısı veya bakmakla yükümlü olunan kişi durumunda olmayan yetişmen avukatlar,
18- Kamu idareleri hariç olmak üzere tarım veya orman işlerinde hizmet akdiyle süreksiz olarak çalışanlamış olur,
19- Ticari taksi, dolmuş ve benzeri nitelikteki şehir içi toplu taşıma aracı işyerlerinde çalışanlardan çalıştıkları fert yanında ay içinde çalışma saati süresine göre hesaplanan çalışma gün sayısı 10 günden azca olan kişiler,
20- Kültür ve turizm Bakanlığınca belirlenecek alanlarda kısmi süreli iş sözleşmesiyle bir yada birden fazla birey tarafınca çalıştırılan ve çalıştıkları birey yanında ay içerisinde çalışma saati süresine nazaran hesaplanan çalışma gün sayısı 10 günden az olan kişiler,
21- Yukarıdakilerin Kapsamı haricinde Kalmış ve Yabancı Bir Ülkenin sıhhat Sigortasından Yararlanma Hakkı Bulunmayan Türk vatandaşları,
22- Evlenme ödeneği alan kız çocuklarının,
23- İş kaybı tazminatı alanların,
24- Ülkemizle toplumsal güvenlik sözleşmesi olmayan ülkelerde iş üstlenen işverenlerce yurt dışındaki yerlerinde çalıştırılmak üzere götürülen Türk işçilerinin,
25- 5510S. Kanun m. 4/1-c kapsamında sigortalı sayılanlardan ilgili kanunları gereğince aylıksız izin sürelerini bir yıla kadar kullananların ve iş sözleşmesinin askıda kaldığı sürelerde kamu idaresine ilişkin işyerlerinde çalıştırılan sigortalıların genel sıhhat sigortalısı sayılacaklarına ilişkin düzenlemeler yapılmıştır.

26- ayrıca daha önce haklarında genel sıhhat sigortası sayılmayan ve bakmakla yükümlü kapsamında olmayan; -3308 sayılı Meslekî Eğitim Kanununda belirtilen aday çırak, çırak ve işletmelerde meslekî eğitim gören öğrenciler, -Meslek liselerinde okumakta iken yada yüksek öğrenimleri sırasında zorunlu olup olmadığına bakılmaksızın staja tabi tutulan öğrenciler, 2547 sayılı Yükseköğretim Kanununun 46. Maddesine doğal olarak olarak kısmi zamanlı çalıştırılan öğrencilerden aylık prime esas kazanç tutarı, 82. Maddeye göre belirlenen günlük prime esas kazanç alt sınırının otuz katından fazla olmayan öğrenciler, yeşil kart kapsamında sağlık hizmetlerinden faydalanmayan Türkiye İş Kurumu tarafından düzenlenen meslek edindirme, geliştirme ve değişiklik yapma eğitimine katılan kursiyerler, genel sıhhat sigortası kapsamına alınmıştır.

27- 4857 sayılı İş Kanununun 13. Ve 14. Maddelerine nazaran kısmi süreli iş sözleşmesiyle çalışanlamış olur ile bu Kanuna göre ev hizmetlerinde ay içinde 30 günden az çalışan sigortalılar 1/1/2012 tarihine kadar taleplerinin, Ek 4/B formunun Kuruma intikali yahut 18 yaş altı çocuklarının sıhhat hizmet sunucusuna başvurmaları halinde 1/1/2012 tarihinden sonra ise bu kişilerin talepte bulunup bulunmadıklarına bakılmaksızın resen 5510 S. Kanun m. 60/1-d,g bentlerine bakılırsa kapsamında tescil edilerek genel sağlık sigortası primleri 30 güne tamamlattırılır.

28- 1/1/2012 evveliyatına kadar 5510 S. Kanun m. 4/1-b bendi kapsamında sigortalının, 60 günden fazla prim ve prime ilişkin her türlü borcu bulunması ve borçlarını 6183 sayılı kamu Alacaklarının tahsil Usulü Hakkında Kanunun 48 inci maddesine bakılırsa tecil ve taksitlendirme talebi bulunmayanların, 18 yaş altı çocukları hariç olmak üzere, bakmakla yükümlü olduğu kişilerin, 5510 S. Kanun m. 60/1-g bendi kapsamında talepte bulunması halinde bu bent kapsamında genel sağlık sigortalısı olarak tescil edilir. Bu kişiler, m. 4/1-b bendi kapsamındaki sigortalının bakmakla yükümlü olduğu kişisi olarak sağlık hizmetlerinden yararlanmaya hak kazandığı tarihten itibaren (g) bendi kapsamındaki genel sıhhat sigortalılığı sona erdirilir.

C. Genel sıhhat Sigortalısının Bakmakla Yükümlü Olduğu Kişilerin Durumu

1. Genel Olarak

İlgili kanunları gereği tedavileri karşılanan kişiler, 25.02.2011 tarihinde herhangi bir işleme gerek kalmaksızın 6111 Sayılı kanun açısından genel sağlık sigortalısı yada genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu kişi sayılır. Ancak evlenmeleri, herhangi bir işte çalışmaları gibi durumlarında değişiklik olduğunda sıhhat hizmetlerinden yararlanma koşullar 6111 Sayılı Kanun hükümlerine göre yeniden belirlenecektir.
2. 18 Yaşından küçük Çocukların Durumu

5510 Sayılı Kanun m. 60/1 gereği genel sağlık sigortalısı sayılanların çocukları, ana ya da babanın tescil edilmiş olmasına bakılmaksızın ve ayrıca bir işleme gerek olmaksızın 18 yaşın dolduğu tarihe kadar genel sıhhat sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu fert olarak sağlık hizmetlerinden yararlandırılır.

5510 Sayılı Kanun m. 60/1 gereği © bendinin (1), (2) ve (7) numaralı alt bentlerinde belirtilenlerin çocukları ile Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrası gereği mecburi sigortalı olan çocuklar hariç olmak üzere 18 yaşını doldurmamış çocuklardan;

1) Ana ve babası genel sıhhat sigortalısı olanlar, 18 yaşını dolduruncaya kadar ek olarak bir işleme gerek olmaksızın ana veya babalarından dolayı bakmakla yükümlü olunan fert olarak,

2) Genel sıhhat sigortalısı olması gerektiği biçimde tescili yapılmamış olan ana ve babaların çocukları, sıhhat hizmeti sunucularına başvurduğu tarih itibariyle ana ve babalar genel sağlık sigortasına tescil edilmek suretiyle 18 yaşını dolduruncaya kadar ana ve babalarından dolayı bakmakla yükümlü olunan fert olarak,

3) Bakmakla yükümlü birey olarak genel sıhhat sigortalısı olan ana ve babaların 18 yaşın altındaki çocukları, 5510 sayılı Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının © bendinin (1) numaralı alt bendi kapsamında tescil edilerek primleri devlet tarafından ödenmek üzere,

4) Genel sağlık sigortasına ilişkin primlerini ödememesi nedeniyle sağlık yardımlarından faydalanamayacak ana ve babaların, bakmakla yükümlü oldukları 18 yaşından ufak çocukları, 18 yaşını dolduruncaya kadar 5510 sayılı Kanunun 61 inci maddesinin ikinci fıkrası kapsamında,
5) Ana ve babası olmadığı şekilde sosyal Hizmetler ve Çocuk Esirgeme Kurumu hizmetlerinden faydalanmayan çocuklar, 5510 sayılı Kanunun 60 ıncı maddesinin birinci fıkrasının © bendinin (7) numaralı alt bendi kapsamında, primi Devlet tarafınca ödenmek üzere,

6) 5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) ve © bentleri gereği sigortalı sayılıp bir meslek veya sanat okulunu bitirenlerden 22/11/2001 tarihli ve 4721 sayılı Türk çağdaş Kanunu hükümlerine göre mahkemece ergin kılınmak suretiyle, öğrenimleriyle ilgili görevlerde çalışanlamış olur hariç, 18 yaşını doldurmamış olanlar genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olunan kişi olarak genel sağlık sigortalısı sayılırlar.

Ana ve babası olmadığı şekilde korunma, bakım ve rehabilitasyon hizmetlerinden faydalanmayan 18 yaşından minik çocukların genel sıhhat sigortalılığı, varsa kanuni temsilcisi, yoksa yakınları tarafınca Kuruma başvurmaları yada Kurumca bu durumun tespiti halinde tescil edilir.

3. Kız Çocukların Durumu

6111 Sayılı Kanunla meydana getirilen değişiklikten önce anne babaları üzerinden sağlık yardımı alan kız çocukları evlendiklerinde ya da herhangi bir işte çalışmaya başladıklarında anne babaları üzerinden düşmekte ve "gelir testi" ne tabi tutulmadan bir daha anne babaları üzerinden sıhhat yardımı alamıyorlardı4.

6111 Sayılı Kanun ile yapılan değişiklikle kız çocuklarına evlenip boşandıklarında veya iş yerinde çalışmakta iken ayrıldıklarında herhangi bir işleme gerek kalmaksızın yine anne ve babalarının sağlık yardımlarından yararlanma imkanı getirilmiştir5.

4. Türk Silahlı Kuvvetlerinde görev icra eden Askeri Personelin Genel sağlık Sigortası Kapsamına alınması15.10.2010 tarihi itibariyle sigortalılar ile bunların bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sıhhat hizmetleri Kurumca devralınmıştır.
Sözleşmesi sonlanmış olan sözleşmeli subay, astsubay ve uzman erbaşlardan ilgili kanunları gereği sıhhat yardımlarından faydalanmaya devam edecek olanlar ile bu tarz şeylerin bakmakla yükümlü olduğu kişiler, ilgili Kanunlarında belirtilen usul ve esaslara bakılırsa Kanunun Geçici 12. Maddesinde belirtilen geçiş süresine kadar sıhhat yardımlarından faydalanmaya devam edeceklerdir. Bu belirtilenler haricinde Türk Silahlı Kuvvetlerine başlı lise ve dengi okullarda öğrenim gören öğrenciler, askerlik hizmetlerini er ve erbaş olarak yapmakta olanlar ile yedek subay okulu öğrencileri Kanun kapsamında sigortalı sayılmadıklarından sağlık hizmetleri Türk Silahlı Kuvvetleri tarafından karşılanmaya devam edecektir6.

D. Genel sağlık Sigortalısı Sayılmayanlar

Genel sağlık sigortalısı ve bakmakla yükümlü olunan fert olarak;
1) 5510 sayılı Kanunun 6 ncı maddesinin birinci fıkrasının;
a) (d) bendi gereğince 5510 sayılı Kanunun 4 üncü maddesinin birinci fıkrasının (b) bendinin (1) ve (3) numaralı alt bentleri kapsamında sigortalılıkları devam edenler hariç askerlik hizmetlerini er ve erbaş olarak yapmakta olanlar ile yedek subay okulu öğrencileri,

b) (e) bendi gereğince yabancı bir ülkede kurulu herhangi bir kuruluş tarafından ve o kuruluş adına ve hesabına Türkiye'ye bir iş için gönderilen ve yabancı ülkede sosyal sigortaya doğal olarak bulunduğunu belgeleyen kişiler ile Türkiye'de kendi adına ve hesabına bağlarımsız çalışanlardan, yurt haricinde ikamet eden ve o ülke toplumsal güvenlik mevzuatına doğal olarak olanlar,

c) (l) bendi gereğince kamu idarelerinin dış temsilciliklerinde istihdam edilen ve temsilciliğin bulunduğu ülkede devamlı ikamet izni yada bu devletin yurttaşlığını da haiz bulunan Türk uyruklu sözleşmeli personelden, bulunduğu ülkenin toplumsal güvenlik kurumunda sigortalı olduğunu belgeleyenler ile kamu idarelerinin dış temsilciliklerinde istihdam edilen sözleşmeli personelin uluslararası toplumsal güvenlik sözleşmeleri çerçevesinde ve temsilciliğin bulunduğu ülkenin ilgili mevzuatının zorunlu kıldığı hâllerde, işverenleri tarafından bulunulan ülkede toplumsal sigorta kapsamında sigortalı yapılanlar,

2) Ceza infaz kurumları ile tutukevleri bünyesinde bulunan hükümlü ve tutuklular,

3) 5510 Sayılı Kanun m. 60/1-d bendi kapsamındaki mütekabiliyet esası da dikkate alınmak şartıyla oturma izni almış yabancı ülke yurttaşlarından yabancı bir ülke mevzuatı kapsamında sigortalı olmayan ve 5510 Sayılı Kanun m. 4 kapsamında sigortalı sayılmayan kişilerden, Türkiye'de bir yıldan kısa süreyle yerleşik olanlar,

4) İsteğe bağlı sigortalı olan yabancı ülke yurttaşlarından Türkiye'de yerleşik olma hali bir yılı doldurmayanlar genel sağlık sigortalısı sayılmazlar.

II. Genel sıhhat Sigortalılığının Başlangıcı ve Bildirimi

Genel sağlık Sigortalılarının sigortalılık ilişkilerinin başlangıcı sigortalılık ilişkisinin kurulma şekline göre değişiklik gösterir7.

Kanun'un 4. Maddesi kapsamında zorunlu sigortalı olanlar, sigortalılık ilişkilerinin tescilinden itibaren GSS bakımından da sigortalılık ilişkileri başlamış sayılır. Bular için ek olarak GSS sigortalılığı için bir bildirime gerek kalmamıştır. Benzer şekilde, isteğe bağlı sigortalılık başvurusu, hem de GSS bakımından da sigortalılık ilişkisinin başlangıcı anlamına gelir ve başkaca bir işleme gerek yoktur8.

Bazı sigortalıların GSS bakımından sigortalılık ilişkilerinin başlangıcı belirli süre içinde (1 ay) bildirimle gerçekleşir. Bunlar; Gelir testine bağlı olarak GSS kapsamına alınanlar, değişik kanunlara doğal olarak olarak (örn; 2022 S. Kanun) aylık bağlananlar, vatansızlar ve sığınmacılar, yabancılar, işsizlik ödeneği alanlar ve yabancı uyruklu öğrenciler, 1 ay içinde Kuruma başvurarak GSS Giriş Bildirgesi ile tescil yaptırarak sigortalı sayılırlar9.

III. Genel sağlık Sigortasından Sağlanan sıhhat Hizmetleri ve Süresi

A. Finansmanı Sağlanan sıhhat Hizmetleri Ve Süresi

5510 S. Kanun m. 63'te Genel sağlık Sigortası kapsamında finansmanı sağlanan sıhhat hizmetleri belirtilmiştir.
Genel sıhhat sigortalısının ve bakmakla yükümlü olduğu kişilerin sağlıklı kalmalarını; hastalanmaları halinde sağlıklarını kazanmalarını; iş kazası ile meslek hastalığı, hastalık ve analık sonucu tıbben gerekli görülen sıhhat hizmetlerinin karşılanmasını, iş göremezlik hallerinin ortadan kaldırılmasını yada azaltılmasını temin etmek amacıyla Kurumca finansmanı sağlanacak sağlık hizmetleri şunlardır:

a) Kişilerin hastalanmalarına bakılmaksızın kişiye yönelik koruyucu sıhhat hizmetleri ile insan sağlığına zararlı madde bağımlılığını önlemeye yönelik koruyucu sıhhat hizmetleri.

B) Kişilerin hastalanmaları halinde ayakta veya yatarak; tabip tarafınca yapılacak muayene, hekimin göreceği lüzum üzerine teşhis için ihtiyaç duyulan klinik muayeneler, laboratuar tetkik ve tahlilleri ile öteki tanı yöntemleri, konulmuş olan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbî müdahale ve tedaviler, hasta takip edeni ve rehabilitasyon hizmetleri, organ, doku ve kök hücre nakline ve hücre tedavilerine yönelik sıhhat hizmetleri, acil sağlık hizmetleri, ilgili kanunları gereğince sağlık meslek mensubu sayılanların hekimlerin kararı üzerine yapacakları tıbbî bakım ve tedaviler.

C) Analık sebebiyle ayakta yada yatarak; doktor tarafınca yapılacak muayene, hekimin göreceği lüzum üzerine teşhis için ihtiyaç duyulan klinik muayeneler, doğum, laboratuar incelem ve tahlilleri ile öteki tanı yöntemleri, konulan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbî müdahale ve tedaviler, hasta takip edeni, rahim tahliyesi, tıbbî sterilizasyon ve acil sıhhat hizmetleri, ilgili kanunları gereğince sağlık meslek mensubu sayılanların hekimlerin kararı üzerine yapacakları tıbbî bakım ve tedaviler.

D) Kişilerin hastalanmaları halinde ayakta veya yatarak; ağız ve diş muayenesi, diş hekiminin göreceği lüzum üzerine ağız ve diş hastalıklarının teşhisi için ihtiyaç duyulan klinik muayeneler, laboratuar incelem ve tahlilleri ile öteki tanı şekilleri, konulmuş olan teşhise dayalı olarak yapılacak tıbbî müdahale ve tedaviler, diş çekimi, konservatif diş tedavisi ve kanal tedavisi, hasta takibi, diş protez uygulamaları, ağız ve diş hastalıkları ile ilgili acil sıhhat hizmetleri, 18 yaşını doldurmamış kişilerin ortodontik diş tedavilerinin 72. Maddeye gore belirlenen meblağı,

e) Evli olmakla birlikte çocuk sahibi olmayan genel sıhhat sigortalısı kadın ise kendisinin, adam ise karısının;
1) yapılan tıbbî tedavileri hemen sonra normal tıbbî yöntemlerle çocuk sahibi olamadığının ve ancak yardımcı üreme yöntemi ile çocuk sahibi olabileceğinin Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları sağlık kurulları tarafından tıbben mümkün görülmesi,
2) 23 yaşından büyük, 39 yaşından ufak olması,
3) Son üç yıl içinde öteki tedavi şekillerinden sonuç alınamamış olduğunun Kurumca yetkilendirilen sağlık hizmet sunucuları sağlık kurulları tarafından belgelenmesi,
4) Uygulamanın yapıldığı tıbbî merkezin kuruluş ile sözleşme yapmış olması,
5) en az beş senedir genel sıhhat sigortalısı yada bakmakla yükümlü olunan fert olup, 900 gün genel sağlık sigortası prim gün sayısının olması şartlarının beraber gerçekleşmesi halinde en üç deneme ile sınırlı olmak üzere yardımcı üreme yöntemi tedavileri ile bir hastalığın tedavisinin başka tıbbî bir yöntemle mümkün olmaması ve Kurumca yetkilendirilen sıhhat hizmet sunucuları sıhhat kurulları tarafından tıbben zorunlu görülmesi halinde yardımcı üreme yöntemi tedavileri.

Bu maddenin uygulanmasına ilişkin usul ve esaslar, Aile ve sosyal Politikalar Bakanlığı ve sıhhat Bakanlığının görüşü üzerine müessese tarafından çıkarılacak yönetmelikle düzenlenir.
Sağlık yardımları hastanın iyileşmesine kadar sürer10.

B. Kurumca Finansmanı Sağlanmayacak sağlık Hizmetleri

Kurumca finansmanı sağlanmayacak sağlık hizmetleri şunlardır:

a) estetik amaçlı yapılan her türlü sıhhat hizmeti ile estetik fakatçlı ortodontik diş tedavileri,

b) sıhhat Bakanlığınca izin yada ruhsat verilmemiş sıhhat hizmetleri ile sağlık Bakanlığınca tıbben sağlık hizmeti olduğu kabul edilmeyen sağlık hizmetleri.

C)Yabancı ülke vatandaşlarının; genel sağlık sigortalısı veya genel sağlık sigortalısının bakmakla yükümlü olduğu birey sayıldığı tarihten önce mevcut olan kronik hastalıkları,

d) Kurumca finansmanı sağlanacak sıhhat hizmetlerinin kapsamı haricinde bırakılan sağlık hizmetleri.

Kurumla sözleşmeli özel sağlık hizmet sunucuları ile Kurumla kısmi branş veya sıhhat hizmeti alım sözleşmesi imzalamış olan vakıf üniversitesi sağlık hizmeti sunucuları, Kuruma bildirmiş oldukları hekimlerden sözleşme kapsamı branşlarda fiilen hizmet sunanlar tarafınca verilen sağlık hizmetlerini, Kurumca belirlenen istisnalar hariç olmak üzere ve kurum mevzuatına uygun olarak satmaca edebilirler. Aksi takdirde, bu faturalara ilişkin tutarlar Kurumca karşılanmaz.

C. Katılım hisseı

1. Katılım payı Alınacak Haller

5510 S. Kanun m. 63 kapsamında sayılan sağlık hizmetlerinden katılım paı alınacak olanlar m. 68'e göre şunlardır:
a) Ayakta tedavide tabip ve diş hekimi muayenesi.
B) Vücut dışı protez ve ortezler.
C) Ayakta tedavide sağlanan ilaçlar.
D) Kurumca belirlenecek hastalık gruplarına gore yatarak tedavide finansmanı sağlanan sağlık hizmetleri.
Katılım hisseı, % 10 ilâ % 20 oranları içinde olmak üzere Kurumca belirlenir.

Katılım paylarını, gelir yada aylık alan kişilerin gelir yada aylıklarından, çalışanlamış olurın ücret yada maaşlarından mahsup edilmek suretiyle yada eczaneler ile diğer kurum ve müesseselar aracılığı ile tahsile ve katılım paylarının ödenme usulünü belirlemeye müessese yetkilidir. Sözleşmeli sıhhat hizmeti sunucularına, eğitim ettikleri katılım hisseı düşüldükten sonra kalan tutar ödenir.

2. Katılım payı Alınmayacak Haller

68.Maddede sayılan sıhhat hizmetlerinden katılım payı alınmayacak haller m. 69'a göre şunlardır:

a) İş kazası ile meslek hastalığı halleri ile askeri tatbikat ve manevralarda sağlanan sıhhat hizmetleri.
B) 75. Maddede yer edinen afet ve savaş hali nedeniyle sağlanan sağlık hizmetleri.
C) Aile hekimi muayeneleri ve kişiye yönelik koruyucu sağlık hizmetleri.
D) sıhhat raporu ile belgelendirilmek şartıyla; Kurumca belirlenen kronik hastalıklar ve yaşamsal önemi haiz 68 inci maddenin birinci fıkrasının (b) bendi kapsamındaki sağlık hizmetleri ile organ, doku ve kök hücre nakli.
E) 94 üncü maddede tanımlanan kontrol muayeneleri,
f) 60. Maddenin birinci fıkrasının © bendinin (4) numaralı alt bendinde belirtilen kişiler ile bunların eşleri, (6) ve (8) numaralı alt bentlerinde sayılanlar ile bunların bakmakla yükümlü olduğu kişiler, (5) ve (7) numaralı alt bentlerinde sayılanlar, vazife malulleri ile 4 üncü maddenin dördüncü fıkrasının (d) ve (e) bentlerinde sayılanlar.
G) 3713 sayılı Kanunun 21 inci maddesinde sayılan olaylara maruz kalmaları nedeniyle yaralananların tedavileri sonuçlanıncaya veya maluliyetleri kesinleşinceye kadar sağlanacak sıhhat hizmetleri.

Bu madde gereğince katılım payı alınmayacak sağlık hizmetlerini tek tek yada gruplandırarak tespite kuruluş yetkilidir.

SONUÇ
sıhhat hakkı sosyal bir hak olarak Anayasal güvence altındadır. Etkin işleyen bir finansman modeline oturan sıhhat ekonomisi hem bugünkü aynı zamanda gelecekteki nesillerin refahı açısından büyük önem arz etmektedir.

Sağlık finansman modelleri, ülkelerin sıhhat politikalarına gore şekillenmektedir. Sağlıkta karşılaşılan risklerin sigortalanması ile sağlığa ayrılan fonlar garanti altına alındığı benzer biçimde, nüfusun daha sağlıklı kesimlerinden, sıhhat koşulları yetersiz olan kesimlerine bir refah transferi de sağlanmaktadır. Sağlık sigortasının bir öteki avantajı da bireyler arasında statü ayrımı gözetilmeksizin daha geniş bir teminat paketi sunulabilmesidir. Bu sistemde ödeme gücü olmayanların sıhhat yardımından yoksun kalmaması için primlerinin Devlet tarafından ödenmesi suretiyle “sosyal Devlet” anlayışı da korunmaktadır.

Genel sağlık Sigortası ile sağlanan yardımlar şunlardır:
- Tüm nüfus sıhhat güvencesine alınıyor ve sağlığa ayrılacak fon garanti edildi.
- Gelir düzeyine göre prim, ihtiyaca nazaran sağlık yardımı anlayışı geldi.
- Ödeme gücüne nazaran prim kesintisi farklı olsa bile sıhhat hizmetleri tüm sigortalılar için aynı koşullarda sunulmaya başlandı.
- Ödeme gücü olmayanların primleri Devlet tarafınca ödendi.
- Katılım payı uygulaması genişletiliyor ve katılım oranının oranı kişinin geliri ile ilişkili hale getirildi.
- Prim borcu olanlara da sıhhat yardımı verildi.
- Kişilerin sağlıklarını korumada kendisine ve üçüncü kişilere mesuliyet getirildi.
- Koruyucu sağlık hizmetlerine ve Aile Hekimliğine öncelik tanındı.
- sağlık hizmetlerinden yararlanmada Kamu/Özel farkı bitti.
- Tüm sigortalılara yurt dışında tedavi imkânı getirildi.
- sağlık hizmeti sunucusunu seçme serbestliği yasal güvenceye kavuştu.
- Tamamlayıcı sıhhat sigortasının gelişimine imkân veren bir model sunuldu.

Konu Genel Sağlık Sigortasının Kapsamı" başlıklı makalenin tüm hakları yazarı Metin Polat'e aittir ve makale, yazarı tarafından Türk Hukuk Sitesi (http://www.turkhukuksitesi.com) kütüphanesinde yayınlanmıştır.
09.01.2017 21:09
Tüm Mesajlarına Bak Alıntı ile Cevapla
Yeni Yorum Gönder 


Hızlı Menü:


Şu anda bu konuyu okuyanlar: 1 Ziyaretçi

İletişim | Adalet ve Hukuk Forumu | Yukarı Git | İçeriğe Git | Arşiv | RSS Beslemesi